枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司

“8·19”较大中毒事故调查报告

　　2017年8月19日9时许，位于枣庄市峄城区的华沃（山东）水泥有限公司原料车间在检修过程中发生一起一氧化碳较大中毒事故，造成1人中毒，4人因施救不当中毒，5人经抢救无效死亡，直接经济损失约699万元。

　　8月20日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，枣庄市政府组织市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市经信委和峄城区政府等单位有关人员，成立了枣庄市政府峄城区华沃（山东）水泥有限公司“8·19”较大中毒事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，聘请了申丰水泥有限公司、枣庄中联水泥有限公司有关专家组成专家组，参与事故调查工作。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料和专家组论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位概况。华沃（山东）水泥有限公司：成立于2003年10月24日，住所为枣庄市峄城区榴园镇匡四村，法定代表人罗前君，公司类型为有限责任公司，注册资本5亿元。经营范围为水泥、水泥熟料、水泥产品包装袋、建筑材料制品，制造、销售等。该公司前身为山东榴园新型水泥发展有限公司，拥有2条日产2500吨新型干法生产线，属于峄城区区直企业。2007年，葡萄牙西姆泊集团公司收购山东榴园新型水泥发展有限公司的全部股权。2008年底更名为葡诚（山东）水泥有限公司。2012年，巴西沃特兰亭集团公司买断葡萄牙西姆泊集团在中国的全部资产，其下属公司沃特兰亭水泥有限公司负责运营。2013年8月，公司正式注册新的公司名称及商标“华沃”。2015年底至2017年6月上旬，因市场原因，该公司长期停产。2017年5月9日，淮安市港务有限公司、淮安淮扬水泥有限公司与沃特兰亭水泥有限公司签订股权转让协议，沃特兰亭水泥有限公司将所持有华沃（山东）水泥有限公司全部股权（占总股权97.6%），转让给淮安市港务有限公司和淮安淮扬水泥有限公司，至今沿用华沃（山东）水泥有限公司名称。该公司在历次改制变更过程中，均为区直招商引资企业，按照“谁招商、谁受益”的原则，税收归峄城区政府所有，在安全监管上沿用以前的监管模式，由区直部门直接监管，未下放到镇街进行监管。

　　（二）事发部位情况。事发地点为2#原料粉磨系统选粉机，型号为ZX300组合式选粉机，位于2#原料磨磨房上部平台24.85米处，为2#原料粉磨系统出磨物料筛分使用。事发部位为2#原料磨选粉机壳体内部撒料盘上部空间，为有限空间。2#原料粉磨系统和2#烧成系统之间通过管道相连，管道分别从原料磨磨头和磨尾引入，管道上设有控制风量的控制阀门，原料磨磨头为电动蝶阀、原料磨磨尾为电动百叶阀。8月19日复产期间，2#原料粉磨系统处于停机状态，中控系统显示两道阀门均处于关闭状态；调查组通过实地勘察发现，原料磨磨头阀门约有5%的间隙，原料磨磨尾阀门约有30%的间隙。

　　（三）生产运行情况。2017年6月13日，2#烧成系统回转窑点火；6月15日，投料进行试生产。8月16日，因环保原因2#烧成系统停机；8月19日5时15分许，企业对2#烧成系统回转窑点火进行烘窑作业，为2#烧成系统投料作准备工作。烘窑过程中产生的烟气（含一氧化碳等）通过2#窑尾预热器点火烟囱帽排出。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年8月19日，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理颜景超安排生产部原料班长孔向前、辅料输送工谢化光对2#原料粉磨系统选粉机进行检修，按照工作许可，孔向前进入选粉机巡查检修，谢化光负责监护。约9时，孔向前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并突然倒地，监护人谢化光发现孔向前倒地后，使用对讲机进行求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢化光随即倒地。随后，收到对讲机求救信号的值班经理颜景超、煤磨工胡安海、辅料输送工朱学金等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。

　　（二）应急处置情况

　　9时5分，闻讯赶来的其他人员先后拨打了120急救电话和119报警电话。9时28分，市公安消防支队指挥中心接到报警后，立即调派2辆消防车、9名消防官兵赶赴现场处置；9时50分，消防官兵到达事故现场展开救援；10时50分，被困人员全部救出，并先后送往峄城区人民医院、峄城区中医院和枣庄市立医院抢救，5人经抢救无效死亡 （医院诊断证明显示为一氧化碳中毒死亡）。

　　接到事故报告后，枣庄市、峄城区立即启动应急预案，组织开展事故救援、善后处置等工作。一是全力做好遇难人员家属安抚。成立5个善后处置工作小组，一对一沟通思想、安抚情绪，加快善后处置进程。二是扎实做好社会舆论引导。第一时间通过官方渠道，实事求是向外公布事故情况，回应社会关切，正确引导舆论，保持了社会舆情平稳。三是依法做好赔偿工作。组织司法、人社、民政、法制办和政府法律顾问，依法确定赔偿标准，为遇难者家属提供法律咨询和法律援助。善后处置工作积极稳妥有序，赔偿已全部到位。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　2#烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），2#原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到2#原料粉磨系统，造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气；孔向前未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事故发生，谢化光、颜景超、胡安海、朱学金在未采取进入有限空间“先通风、再检测、后作业”安全措施和无任何劳动防护的情况下，盲目违章施救导致事故扩大。

　　（二）间接原因

　　1、华沃（山东）水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位。

　　（1）安全生产责任制和管理制度不健全。未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全责任制度。

　　（2）安全生产管理制度落实不到位。未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未制定有限空间作业方案，未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度，安全审核、批准确认不符合规定要求。

　　（3）作业现场安全生产管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，作业人员违章进入有限空间作业；未在原料粉磨系统选粉机现场设置有限空间安全警示标志。

　　（4）安全巡检和设备维护、保养不到位，未及时消除2#原料粉磨系统阀门存在的安全隐患，2#原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施。

　　（5）安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训，未有效组织复工复产期间安全教育培训。

　　（6）劳动防护用品管理不到位。未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，配备满足安全生产需要的空气呼吸器、防毒面罩，并教育监督从业人员正确佩戴使用。

　　（7）安全生产应急管理工作不到位。未组织修订事故应急预案并备案，未制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。事故应急救援不力，现场处置措施不当，盲目施救导致事故扩大。

　　2、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。

　　（1）峄城区经信局。履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间专项安全整治不力，安全检查不深入、不细致，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。

　　（2）峄城区安监局。履行安全生产监督检查职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产工作监督检查不深入、不细致。

　　（3）峄城区政府。履行属地安全生产监督管理职责不力，督促指导峄城区经信局、峄城区安监局履行安全生产监督管理、监督检查职责不到位。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，枣庄市峄城区华沃（山东）水泥有限公司“8·19”中毒事故是一起较大生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）建议免予责任追究的人员

　　1.孔向前，华沃（山东）水泥有限公司生产部原料班长。自我保安意识差，在未进行通风、检测的情况下，违章进入有限空间作业。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.谢化光，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料输送工。未及时制止孔向前违章作业行为；自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　3.颜景超，华沃（山东）水泥有限公司生产部值班经理。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　4.胡安海，华沃（山东）水泥有限公司生产部煤磨工。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　5.朱学金，华沃（山东）水泥有限公司生产部辅料输送工。自我保安意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章进入有限空间施救。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）建议司法机关追究的人员

　　王焕扬，中共党员，华沃（山东）水泥有限公司生产部经理。未组织制定有限空间作业方案，未有效组织开展本部门有限空间安全生产教育培训，安全巡检落实不到位，未及时督促消除原料粉磨系统阀门存在的事故隐患，且违章进入有限空间施救。对事故发生负直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关追究其刑事责任；待司法机关采取强制措施后，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十一条规定，中止其党员权利。

　　（三）对事故其他有关责任人员的处理建议

　　1.罗前君，华沃（山东）水泥有限公司董事长、法定代表人。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的事故隐患和问题失察。对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以2016年度年收入40%的罚款。

　　2.张 超，华沃（山东）水泥有限公司厂长。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，未明确部门和岗位安全生产职责，未建立有限空间作业安全生产责任制度，未及时组织修订事故应急预案并制定有限空间事故应急预案和现场处置方案，未定期组织开展有限空间专项应急演练。督促、检查公司安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察。对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第二项等规定，建议由枣庄市安监局对其处以2016年度年收入40%的罚款。

　　3.张怀新，华沃（山东）水泥有限公司安全部经理。未全面履行安全管理人员安全生产管理职责，督促生产部履行安全生产职责不力，未参与或者制定有限空间安全生产责任制度，未严格执行作业审批制度，未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训，未有效组织开展复工复产期间安全教育培训，监督劳动防护用品的采购、使用和管理不到位，未有效开展有限空间辨识并建立管理台账，未及时发现制止和纠正违章指挥、违章作业行为。对事故发生负主要管理责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。

　　4.刘 磊，华沃（山东）水泥有限公司安全部安全员。未全面履行安全管理人员安全生产管理职责，督促生产部履行安全生产职责不力，未严格执行作业审批制度，未及时制止和纠正有限空间作业未进行危险有害因素检测违章作业行为，违章进入有限空间施救。对事故发生负主要管理责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款规定，建议由枣庄市安监局给予其2万元罚款。

　　5.石相运，中共党员，峄城区经信局党委委员、主任科员兼安全生产管理办公室主任，分管安全生产工作，网格化监管直接责任人。履行安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对事故发生负重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第三项和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。

　　6.姚 兵，中共党员，峄城区经信局安全生产管理办公室副主任，网格化监管管理员。履行安全生产监督管理职责不力，未有效督促、指导华沃（山东）水泥有限公司贯彻落实安全生产法律法规规章和标准，有限空间安全专项整治不力，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款和相关规定，建议给予其党内警告处分。

　　7.褚召伟，中共党员，峄城区安监局党组成员、副局长，分管矿山科。履行安全生产监督检查职责不力，督促指导矿山科开展监督检查工作不到位。对事故发生负重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条第三项和相关规定，建议对其进行诫勉谈话。

　　8.庄云飞，中共党员，峄城区安监局矿山科科长。履行安全生产监督检查职责不力，对华沃（山东）水泥有限公司安全生产工作监督检查不深入、不细致。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款和相关规定，建议给予其党内警告处分。

　　以上8名事故有关责任人员，其中属于中共党员或国家行政机关公务员，建议由有管辖权的党组织和行政监察机关分别给予党纪处分或组织处理，并将处分结果书面抄送市监察局、市安监局备案。

　　（三）对事故有关责任单位的处理建议

　　1.华沃（山东）水泥有限公司对本次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一项规定，建议由枣庄市安监局对其处以人民币69万元的罚款。

　　2.依据《市委办公室 市政府办公室关于进一步加强安全生产工作的意见》（枣办发〔2014〕25号）、《枣庄市人民政府关于下达2017年度全市安全生产控制目标的通知》（枣政发〔2017〕1号）等相关规定，建议责成峄城区经信局、峄城区安监局向峄城区委、区政府作出深刻检查,建议责成峄城区委、区政府向枣庄市委、市政府作出深刻检查; 建议由峄城区政府给予峄城区经信局、峄城区安监局2017年度安全生产“一票否决”，建议由枣庄市政府给予峄城区政府2017年度安全生产“一票否决”。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　（一）深刻吸取事故沉痛教训。这起事故发生在全市安全生产百日攻坚治理行动和安全生产大检查期间，是典型的有限空间作业安全事故，影响恶劣。各级各有关部门要坚决杜绝松懈麻痹思想，充分认识有限空间作业可能带来的严重危害，进一步加强和改进安全生产工作，严防各类事故的发生。华沃（山东）水泥有限公司要坚持事故处理“四不放过”的原则，举一反三，立即开展全面的安全生产大检查，认真排查整治各类安全生产事故隐患，确保安全生产。一是进一步健全完善安全生产责任制，逐级签订安全生产目标责任书，建立健全全员安全生产责任体系，明确各级安全管理人员和岗位操作人员的安全生产职责，全面提升企业安全管理水平。二是进一步加强安全生产法律、法规和规章教育培训，按照《关于进一步加强企业全员安全生产培训工作的意见》（鲁安发〔2017〕24号），健全完善从业人员三级安全教育培训制度和职工安全教育培训档案，将有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。三是进一步加大安全管理工作力度, 严格落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第59号令）《工贸企业有限空间作业安全规范》（DB 37/T 1933-2011），健全完善安全操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进入有限空间作业前，要按规定办理作业许可并经有关负责人审批，进行危险有害因素辩识，对作业场所进行清洗、通风置换，并安排专人进行安全监护。未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。四是要按规定为作业人员配备符合国家标准或行业标准的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备和个人防护用品，并督促教育从业人员正确使用。五是进一步加强设备设施检查、维护、管理工作，做好日常巡检和定期检查，发现隐患和问题及时处理，确保各类设备设施处于安全可靠状态。六是进一步加强应急管理工作。要制订有限空间专项预案和现场处置方案，按规定开展演练活动，并不断进行修订完善。要明确救援人员及职责，配齐救援设备器材，不断提高员工应急处置和逃生能力，严禁不具备安全条件的盲目施救，杜绝类似事故的再次发生。

　　（二）深入开展有限空间作业风险辨识和隐患排查治理工作。按照《关于进一步深化冶金等工贸企业有限空间作业安全专项检查工作的通知》（鲁安监发〔2016〕62号）有关检查要求，各级各有关部门要认真贯彻落实有限空间安全监管职责，督促辖区内所有企业全面开展有限空间排查辨识，并对存在的危险有害因素制订针对性的管控措施，并完善安全管理台账。对辖区内冶金、建材、轻工等重点企业以及造纸、酱腌菜生产、工贸企业附属污水处理系统，严格督促企业开展有限空间作业条件确认等各项工作，深入开展隐患排查治理，对查出的隐患，要责令限期整改，切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，切实提高企业有限空间作业安全管理水平。

　　（三）严厉查处有限空间作业违法违规行为。各级各有关部门要将有限空间作业安全作为安全生产“大快严”集中行动、大检查和重点领域专项整治的重要内容，按照《关于深入开展工贸行业粉尘防爆、有限空间及金属冶炼安全专项治理工作的通知》（鲁安办发〔2017〕22号）要求，严厉查处企业在有限空间作业中存在的违法违规行为。要重点查处和纠正在有限空间风险辨识和台账建立、作业人员安全培训、作业审批制度建立及执行、警示标识设置、通风检测仪器、装备配置、应急演练、外委有限空间作业等方面存在的问题，对发现的违法违规行为，要依法顶格处罚，绝不姑息。

　　枣庄市人民政府

　　峄城区华沃（山东）水泥有限公司

　　“8·19”较大中毒事故调查组

　　2017年12月22日