大众网记者 田甜 枣庄报道

　　6月23日下午，枣庄市“完善异地就医直接结算政策 提升群众就医获得感”新闻发布会举行。记者从发布会上了解到，今年以来，枣庄市异地就医直接结算总量达73.36万人次，医保基金5.85亿元，较去年同期增长3.8%。

　　枣庄市医保局局长王英，市医保局党组成员、副局长（新闻发言人）刘亚波，市医保局党组成员、市医保中心主任冯宪辉，市中区医保局党组书记、局长刘加越出席发布会并回答记者提问。

　　王英介绍说，随着经济社会发展和人口流动加速，群众异地就医需求持续增长。今年以来，枣庄市全面落实国家、省医保局部署，以规范备案、优化政策、数字赋能为重点，推动异地就医直接结算服务提质增效，切实保障医保基金安全运行。

　　总体运行情况

　　今年以来，枣庄市异地就医直接结算工作总体运行平稳。全市异地就医直接结算总量达73.36万人次，医保基金5.85亿元，较去年同期增长3.8%。具体表现为：作为参保地共结算46.51万人次，医保基金支出4.82亿元，其中职工医保占比48.95%、居民医保占比51.05%；作为就医地共结算26.85万人次，医保基金汇入1.03亿元，其中职工医保占比62.15%、居民医保占比37.85%。这些数据既反映了群众对优质医疗资源的迫切需求，也为进一步深化医保改革提供了重要参考。

　　工作成效

　　备案服务全面优化升级

　　创新推出“自助备案+48小时快速备案”双轨制服务模式，为参保群众提供更加精准高效的备案服务。“异地长期居住人员”推行就医地居住证、居民户口簿、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同跨部门互认。省内临时外出就医全面取消备案手续，实现“零门槛”直接结算；跨省临时外出就医推行“零材料”自助备案，实现“备案即享”。进一步丰富服务渠道，在保留传统窗口、电话备案的基础上，拓展国家医保服务平台APP、微信小程序等线上办理渠道，让群众切实感受到“掌上秒办”的便利。

　　差异化报销政策初显成效

　　坚持以保障参保人权益为根本，充分发挥差异化报销政策的杠杆调节作用。自今年4月1日以来，将“临时外出就医人员”首先自付比例统一调整为20%，覆盖住院、门诊慢特病和普通门诊三大医疗类别。政策实施以来成效显著：基金使用更加规范，自今年4月1日以来非必要外出住院就医基金支出同比下降5.61%，有效提升了基金使用效率；就医秩序明显改善，本地医疗机构就诊率显著提升，利于推动“基层首诊、双向转诊”的科学就医格局；保障重点更加突出，在控制非必要跨区域就医的同时，确保异地长期居住群体获得与本地就医相同的待遇保障，真正实现了实现了“刚性需求充分保障、非必要就医合理引导”的政策效果。

　　数字赋能拓展直接结算服务边界

　　全面推进“互联网+医保”服务模式，持续扩大异地就医直接结算覆盖面。目前，全市已有163家住院医疗机构、490家门诊机构、83家门诊慢特病以及1408家定点零售药店接入异地就医直接结算系统，省内及跨省住院、普通门诊直接结算率持续保持在90%以上，门诊慢特病跨省直接结算率达80%以上。推出“医保服务短信通”便民举措，通过智能化信息系统主动向参保群众推送备案审核结果、备案到期提醒等重要信息，让群众实时掌握业务办理进度，真正实现“让数据多跑路，让群众少跑腿”的服务目标。

　　新闻伴读

　　发布会现场问答实录

　　记者：刚才提到，4月1日以来异地就医政策有所调整，能否介绍一下这次调整对参保人外出就医有哪些影响？

　　王英：根据山东省医保局 财政厅《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（鲁医保发〔2024〕58号）要求，本次政策调整主要涉及两个方面：一是规定了自2025年4月1日以来，我市临时外出就医人员个人首先自付比例统一为20%，涵盖住院、门诊慢性病和普通门诊3种类别。也就是说，参保职工和居民省内或者跨省就医的，在基本医疗保险定点医疗机构发生的、?符合医保支付范围?的医疗费用个人首先自付20%以后，再按照我市同级医疗机构报销政策进行报销。二是异地长期居住人员由原先的“承诺制备案”改为“快速备案”，参保人需要提供就医地居住证、居民户口簿、参保地工作单位派出凭证或异地工作劳动合同之一的证明材料进行备案核验。这一规定对异地长期居住人员备案服务提出了更完备的要求，对保障异地长期居住的真实合规性、基金的安全高效使用具有重要意义。

　　记者：请问参保人员在异地就医时需要做哪些准备？有什么注意事项？

　　刘亚波：异地就医直接结算流程可以概括为：先备案（省内临时外出免备案）、选定点、持码（卡）就医。

　　“先备案”是指在异地就医之前办理备案或按规定补办备案，这是实现异地就医直接结算的前提，因为参保人员只有通过办理备案、选定就医地，才能将参保信息关联到就医地的医疗机构。

　　“选定点”是指通过备案选定就医地后，参保群众可根据自己的就医需求，自行选择就医地的联网医疗机构进行就医。目前，根据医疗机构的级别、服务能力不同，住院、普通门诊、门诊慢特病的联网医疗机构范围也不同。具体的异地联网医疗机构名单，可通过国家医保服务平台APP、“鲁医保”小程序等途径进行查询。

　　“持码（卡）就医”是指在异地就医结算时，应出示医保码或社保卡。没有带实体社保卡的参保人员，可通过国家医保服务平台APP激活医保电子凭证，在医疗机构扫码设备支持的情况下，通过医保电子凭证完成异地就医直接结算。

　　需要注意的是，目前异地就医直接结算实行“就医地目录，参保地政策”。简单说就是，异地就医时哪些项目、耗材、药品能纳入医保报销，按照就医地的目录和规定执行，而具体的报销比例是多少，最高能报多少，则按照参保地的政策和规定执行，这点与本地医保待遇结算有所不同。

　　记者：您刚才提到医保部门即将推行生育保险省内异地直接结算，可以简单介绍一下这项工作进展吗？

　　冯宪辉：我市积极推进生育保险省内异地直接结算改革，着力构建生育友好型医疗保障体系。作为全省医保经办“揭榜挂帅”试点城市，我们率先在滕州市中心人民医院和滕州市妇幼保健院开展职工生育保险住院分娩费用省内异地直接结算试点工作。这项工作，我们将分三个阶段推进：

　　1.试点先行阶段：

　　2025年6月底前，按照“先易后难、稳步推进”原则，建立标准化结算流程和服务规范，重点做好两家试点医院职工生育保险住院分娩费用省内异地直接结算上线运行和经验总结；

　　2.全面推广阶段：

　　在总结试点经验的基础上加快扩面提质，在2025年9月底前将服务范围扩大至全市所有具备资质的三级医疗机构，实现职工生育保险省内异地结算全面推开；

　　3.服务升级阶段：

　　逐步扩大结算项目范围，积极探索推进居民生育住院分娩医疗费省内异地直接结算、省内异地生育后生育津贴“即申即享”等其他工作。

　　这项改革将有效减轻我市参保群众异地生育的医疗费用垫付负担，真正实现“数据多跑路、群众零跑腿”的服务目标。我们将持续优化服务流程，提升结算效率，着力打造“即时结算、一次办好”的便民服务模式，让参保群众享受到更加便捷、高效、温暖的生育医疗保障服务体验。

　　记者：在异地就医时，因特殊情况未能在医保定点医疗机构结算的，该怎样进行报销？

　　刘加越：在异地就医时，因特殊情况未能直接结算的参保人员，我市提供医疗费用手工报销现场及线上办理渠道。

　　现场办理：可在参保地经办机构进行申办。

　　线上申请：可通过“枣庄医保”微信/支付宝小程序线上申报，点击“我要办事-异地就医手工报销申报”即可办理。

　　门诊费用报销申办材料：普通门诊病历，医院收费有效票据，费用清单，中药处方（门诊慢性病使用中药时提供）；

　　住院费用报销申办材料：医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断材料）；属于意外伤害情形的，须提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）。