中国人寿枣庄分公司“以案说险”:等待期内出险,赔不赔?

2025-09-30  来源: 中国人寿 作者: 王宁

  【典型案例】

  张女士为自己投保了一份重大疾病保险,在合同生效后的90天等待期内,她因身体不适前往医院检查,并被确诊患有甲状腺癌。随后,张女士向保险公司提交了理赔申请。经公司审核,根据保险合同相关条款约定,本次事故发生在等待期内,因此公司依约退还其所交保费,保险合同终止,无法承担重大疾病保险金的给付责任。

  争议焦点:保险合同约定,自合同生效之日起90天内为等待期。在此期间内,若被保险人确诊合同所列重大疾病,保险公司将无息返还已交保险费,合同效力终止,不承担重大疾病保险金的给付责任。

  【案例分析】

  “等待期”(又称观察期),是健康险合同中常见的一项条款,旨在防止被保险人在明知存在健康隐患的情况下立即投保所可能引发的“逆选择”风险,体现了保险合同的公平原则。

  在多数重大疾病保险产品中,均对等待期内发生保险事故(如确诊疾病)的处理方式作出了明确约定,通常公司不会承担保险金给付责任。本案例中,保险公司的处理方式符合保险合同的具体约定。

  【风险提示】

  1.明确等待期:投保健康险时,应特别关注合同中约定的“等待期”(通常为30天至180天)。在等待期内,如非身体不适或其他紧急情况,建议尽量避免非必需的体检及特定项目检查,以减少因检查结果异常可能引发的理赔争议。

  2.了解保障范围:需注意,因意外伤害导致合同约定的重大疾病,一般不受等待期限制。投保人可结合自身保障需求,全面理解保险责任范围与相关例外情况。

  3.审慎阅读条款:投保时,不仅要听取销售人员的讲解,更要仔细、亲自阅读保险合同的正式文本,特别是关于保险期间、等待期、责任免除等关键内容。同时,应依据相关法律法规,履行如实告知义务,客观、准确地提供个人健康状况信息,避免因信息不实对后续权益产生影响。

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初审编辑:李婷婷

责任编辑:李雪

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